一文看透台灣診所林立的醫療生态

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笔者前段时辰去台灣發现走在台北的大街上，每走几步路即可以發现一间診所，覆盖之密集其实令笔者吃惊。既好奇是否是有这么多的公家就醫需求，也好奇诸如此类的診所生态是如何组成的。遂做了大量相关研讨，也有了本文的组成。

笔者前段时辰去台灣發现走在台北的大街上，每走几步路即可以發现一间診所，覆盖之密集其实令笔者吃惊。既好奇是否是有这么多的公家就醫需求，也好奇诸如此类的診所生态是如何组成的。遂做了大量相关研讨，也有了本文的组成。

與大陆极為不同的是，台灣大多数診所都是私营的，@乃%p789L%至大大%12642%都@醫院都是私营的。

依照普华永道所出报告《台灣醫療產業概況市場挑戰與商機》，2010 年台灣共有 20,183 家診所及 508 家醫院。其中不少醫院，和為数更多的診所，是由私人经营，多数范畴偏小。此外，近年来醫院数量渐渐减少，診所数量则是向上攀升。台灣醫療院所首要為供应西醫療程，其次则為牙科、藥物與傳统中治看護工,療療。

依照台灣行政院卫生署颁布的最新《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》，2016年醫院数量降至490家，診所增加至21894家，其中私立醫院409家，占所有醫院数的83反波膽是什麼,.5%，私立診所21454，占所有診所数的98%。



如此的醫療生态结构让我们不得不先回溯一下台灣全数醫療體系几十年的成上进程。大致可以分為以下几個阶段：

1950、60 年代，政府对台灣醫療體系的發展重点是公立醫院的扶微晶瓷,植。

在当时醫療机构大多為診所或床位极少的小型醫院，这是由于日据殖民政策的钳制让台灣具备了不少高本色的醫療专業人才，开業行醫的投资門坎不高，且社會的醫療处事需求大又全属自费醫療，开業收入丰硕。因此年青醫師學成后，大都選擇自行开设私人診所及小醫院而促成当时私人醫療的發展。

但是超过70%的病床仍然集中在公立醫院。在这期间，政府建立了两所大型公立醫院 - 荣民总醫院及三军总醫院，及修建或新建了 20 多所省市立醫院，目標是让每一個县市起码有一所公立醫院。

这期间，公立醫院與私立醫院的风格是各有千秋的。在政府的大力支持下，公立醫院是当时台灣醫療體系的主力。

公立醫院的优势连结到 70 年代开始有些逆转，越来越多私人成本在政府的鼓舞鼓励下（比如税收优待）投入醫療體系。

企業集团拿钱出来盖醫院，25%的营利古迹所得税即可以免除掉。同时，行政部門可以做到社會辦醫和公立醫院同等標准，比如，醫院开業当天就获得醫保资质。

在这個过程中，1976年长庚醫院的创建，就是一個標识表记標帜性事件，今后又有很多醫院集团的创建，比如國泰等等。

站在醫師和醫療供给的角度来讲，因為具备了定价权，有非常优厚的条件可以去吸引原本在公立醫院跟大型醫院的人才。人才也黑髪,纷纷在今后的20年当中跳到民营醫院或基层醫療 。那個阶段民营醫院的任职薪资是公立醫院的10倍左右，到基层醫療更没需要说，但从公家就醫的角度讲，那20年就很辛苦，常常有人付不起醫藥费，没辦法就醫。

80 年代中、末期开始，政府对公立醫院的支持更进一步大逆转。

这個期间，政府全面敦促新自由主义、松绑、及私有化政策，对政府机构举辦组织再造，瘦身、裁員。政府也意识到，这些社會成本、民营成本进入今后，事实上帮政府解决了很多问题，政府不需要盖那么多的醫院，公立醫院也不需要扩大了。

在这样的政策主导下，政府一方面对公立醫院的补助开始大幅低沉、哀求公立醫療机构自负盈亏，甚至干脆将十多所公立醫院放手给私人成本或财团经营。此外一方面却以租税优惠、醫療發展基金补助、及社會醫療保险本钱的分享等政策，刺激及鼓舞鼓励私人及财团成本投入醫院的创建。因此，大量私人及财团成本不断投入醫療市场，私立及财团醫院蓬勃發展，不论是醫院数、病床数、或醫事人員数都慌忙窜升，高高超越公立醫院之上；这些私人或财团醫院藉由大量制造及行销醫療商品，从病患处赚取利润，进一步堆集及扩展其醫療成本。

台灣于1995年3月1日正式开辦全民健康保险，台灣进入全面健保期间。

台灣在实行全民健康保险制度以前，大致存在四类醫療保险。1950年显现的劳工保险，针对的保险人群是企業雇員。1953年显现军人保险，1958年开始有政府公务人員的保险。后来还有针对农民和渔民的保险制度。这些保险制度并不只是针对醫療，还包括生育、伤残等其他保险内容，根底属于综合性保险。

在全民健保实施前，未参加既有四大醫療保险的人数占42.5%，每千人醫師1.1人，腋下除毛,每千人病床数4.5张，人均醫療费用571美元，占人均GDP的4.9%。相对于1960年代末，每千人0.5名醫師和2.5张病床，改进并不像经济进步那么大。

全民健保法实施一年后，投保人数線上骰子遊戲,达到应保人数的95%。到1997年12月末，投保人数2045万，占应投总人数的96.3%。但原住民参保率低于90%。

1999年和2003年，全民健保法经过两次编削（《纾困方案》及《经济困难公家纳保优惠专案》），主若是针对弱势人群和边缘人群，尽量把他们也纳入到全民健保中。经过这两次完善后，2004年底，参保人数达到2208.34万人，超过了应保人員的99%，可以说已普及到全民。

目前，参保东西不包括犯人和掉者，但包括合法居住的外國人。

至于签约醫療机构数，至1997年12月底，中间保健局特约了737家醫院、8331家西醫診所、4979家牙醫診所和1826家中醫診所，作為参保人就醫的定点醫療机构。其中，醫院分為醫學中心、區域醫院、地區醫院。醫院的特约率达94%，西醫、牙醫、中醫診所的特约率分袂是90%、97%、85%。这说明大部分醫療机构进入特约名单。

健保当然达到了就醫的公平性，让大部分台灣公外籍看護,家可以在不缴纳高昂保费的情况下获得风致精采的醫療照护，但初期实行论处事量计酬的支出制度让醫療费用支出快速增加，每年增长约10%，造成健保财务入不敷出的窘境。

2002年7月台灣实施醫院总额支出，此后健保醫療费用年成长率控制在5%以下，减缓了健保的财务压力，但给付定额化造成各项醫療规范及保险核扣渐渐严格，大型醫院渐渐被集团化、寡占化、托拉斯化。80%的民营醫院里是企業辦醫，还有基督教醫院等占掉了台灣的绝大部分民营醫療。台灣醫療體系M型化，地區醫院消失众多，而大型醫學中心及基层診所不断增加。

在笔者做研讨的过程中發现有不少文章描述由于健保的显现导致台灣診所的發展，这切当是一個不能忽视的因子，毕竟民营、個體診所的费用都可在健保體系中报销，给付范围既保大病也保小病。

可是经过笔者对大量相关资料的采集、研讨，發现事实上基层診所一贯都是台灣醫療體系中不可忽视的重要力量。

早期的数据笔者无法找到，但据史料记实，在台灣光复期间，由于缺少大型且综合力量强大的醫院，加之交通不便利，患者生病了通常都是去地區醫院或基层診所看病的。越来越多的公家一生病直接去大醫院恰恰是由于健保缩小了大小型醫療机构之间的就醫费用差距。当然台灣当局也在经过进程转診、增加去大醫院的門診费等政策手段来实现分级診療的方针。

而台灣之所以可以做到满街診所林立，笔者自認為有以下几個背后的成分在支撑：

台灣醫師执業更自由，做开業醫師門槛不高，拿到診所的执照并不需要花费很长时辰。

笔者發现在台灣做診所的行销已经是一個非常遍及且成熟的業态，对比大陆，出格是一二代私立醫療从業者所做的更粗糙甚至背离醫療本质的广告與宣傳，台灣的行销已非常专業與體系化。这也帮手更多醫師出离大醫院而選擇独立执業。

妇孺皆知，在國内开一個診所顺利拿到执照是一件困难重重的变乱。分隔系统方式后客源能否保障也让系统方式内的醫生对個人开診所望而却步。

醫生的水平较為平均，基层醫療质量高。

在大陆，公家之所以不愿意去基层醫療机构看病不外是出于对基层醫生的不相信，这跟我们的醫學教导系统方式有很大的关系。

而在台灣，能考入醫學院的學生都是非常顶尖的人才。台灣高普考（相当于大陆高考）的人数每年约10万人左右，而能考入醫學系的人数仅為1000人左右。一個醫生的養成也非常严格。据悉，这也是日据时代打下的底子。在台灣，一個醫學院的學生首先要经过為时5-6年的底子课程操练，然后是临床操练课程，毕業后经过进程國考得到醫師资格再接收两年PGY (post graduate year) 课程。该课程主若是由于SARS期间各科醫師都过度专精于自己专科，卫生署希望醫師们可以也许多阅读其他专科知识。这個过程就要花掉8年左右时辰。再加上選擇专科做住院醫師、参加专科醫師考试等，一個醫學生最终蜕酿成主治醫師可以独立看診、在手术室担任主刀起码需要11年左右的时辰。

而这部分人如果分隔大醫院去做开業醫師创建自己的門診，自然不难获得公家的相信。

相对付完善的健保體系及制度引导。

前面已提到了，個體診所的费用都可在健保體系中报销，不论是西醫、中醫还是牙醫的門診、急診、住院、康复、赐顾帮衬护士、居家参谋等醫療处事，均在保险的给付范围内，患者仅需负担部分费用。有买单方自然有消费方。

國内目前醫保都无法用于私人診所内，只能靠商保或自费。这部分人群毕竟有限。

所以距离診所林立，我们大概还有很长的一段路要走。

但是“診所林立”这個需求是不是存在呢？

让我们来看一组数据：从普华永道报告给出的数据，2010年台灣每千人执業醫師数為1.9人（台灣人口大约2300万人。台北市人口约270万人，診所超过3000家）。而依照卫计委的数据，2016年中國的每千人执業（助理）醫師為2.31人。國际上的其他國家呢？

从OECD官网给出的数据来看，诸多發家國家的千人执業醫師均在3以上。

从这個数据来看，需求已不言而喻了吧。

Sources：

普华永道《台灣醫療產業概況市場挑戰與商機》

台灣行政院卫生署《醫療機構現況及醫院醫療服務量統計》除蟎片,

陳美霞《透視台灣醫療體系市場化與私有化問題》

中國社科院公共政策中心《吴明彦：台灣醫院的發展计策——公立和民营的打点式竞争》

独立中文笔會《杨子立：台灣全民健康保险计划简介》

动脉网《台灣敏盛醫院柯绍华：台灣基层醫療的现状與逆境》

光田综合醫院《台灣私人醫療體系》

基層醫療專輯《基層醫療與台灣社會發展之回顧介紹》

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